Спирограмма при бронхиальной астме

Спирограмма при бронхиальной астме

Спирограмма при бронхиальной астме

Диагностика астмы проводится поэтапно: сначала изучаются анамнестические данные больного (рассказ больного), затем проводится общий осмотр. Часто установить диагноз «Бронхиальная астма» возможно уже на этом этапе диагностики. Для уточнения диагноза в сомнительных случаях, а также для установления степени нарушения функции дыхательных органов проводят дополнительные обследования. В случае атопической аллергической астмы возможно установление причинного аллергена при помощи аллергологических методов исследования.

Первый этап диагностики: опрос и осмотр больного

Следующие симптомы и признаки указывают на астму: кашель, который усиливается в ночное время, свистящие хрипы при дыхании, приступы затруднения дыхания, чувство стеснения за грудиной. Для астмы характерно появление этих симптомов при контакте с животными, пыльцой растений, химическими веществами, дымом, при перепадах температуры окружающей среды, при сильных эмоциях или физической нагрузке или в ночное время. Для симптомов астмы также характерно обострение в случае любых заболеваний дыхательных путей.

Часто одновременно с бронхиальной астмой у больного наблюдаются и другие болезни аллергического характера (атопический дерматит, экзема, пищевая аллергия и др.).

При осмотре выявляют такие признаки астмы как раздутость грудной клетки, синюшность кожи вокруг рта, поперечная складка на спинке носа, аллергические высыпания на коже.

Второй этап: лабораторные методы диагностики бронхиальной астмы

Спирометрия – этот метод подразумевает измерение параметров, которые характеризуют работу дыхательной системы больного. На фоне бронхиальной астмы наблюдается сужение дыхательных путей, которое в свою очередь приводит к изменениям параметров работы дыхательной системы в целом. В частности, во время спирометрии определяют два показателя: ОФВ1 (объем форсированного выдоха) и ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких). У людей с нормальной работой дыхательной системы отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ больше или равно 80%, уменьшение этого отношения является признаком астмы.

Пикфлоуметрия – это процедура по измерению пиковой скорости выдоха (ПСВ). Пикфлоуметрия важный метод диагностики и контроля бронхиальной астмы. Для измерения ПСВ часто используют удобные портативные пикфлоуметры. Измерение ПСВ проводят в утренние часы, а результаты измерения записывают в дневник. Снижение ПСВ более чем на 20% от нормы рассматривается как признак бронхиальной астмы. Тщательное наблюдение за изменениями ПСВ помогает установить точный диагноз астмы, откорректировать лечение и предотвратить осложнение болезни.

Тесты с физической нагрузкой также используются в диагностике бронхиальной астмы. Для астмы характерно ухудшение показателей работы дыхательной системы (ОФВ1 или ПСВ) во время физической нагрузки.

Кожные тесты с аллергенами применяются для определения причинного аллергена в случае атопической (аллергической) астмы.

Спирограмма при бронхиальной астме

Спирограмма представляет собой результат спирографического исследования функций внешнего дыхания. По полученному графическому изображению врач оценивает вид и степень нарушений в работе бронхолегочной системы. В настоящее время спирография является одним из основных диагностических методов пульмонологии.

Процедуру проводят при помощи приборов открытого или закрытого типа. При работе с открытым спирометром пациент вдыхает атмосферный воздух, а выдыхаемые потоки поступают в газовый анализатор. В закрытых аппаратах воздух циркулирует без сообщения с атмосферой, а выдыхаемые пары поглощаются специальными адсорбентами. Колебания воздуха во всех приборах, вызванные вдохами и выдохами больного, передаются перу регистратора, который и вычерчивает индивидуальную кривую – спирограмму.

Показания и противопоказания

Исследование проводят с целью:

  • диагностики бронхолегочных заболеваний,
  • оценки степени дыхательной недостаточности,
  • оценки эффективности проводимой терапии,
  • экспертизы трудоспособности,
  • обнаружения начальных признаков дыхательных нарушений у работников вредных производств.

Препятствием к выполнению спирографии могут стать:

  • возраст младше 4 лет,
  • недавно перенесенный инфаркт или инсульт,
  • легочное кровотечение,
  • эпилепсия,
  • нарушения сознания или тяжелые психические заболевания,
  • травмы челюсти,
  • мышечная слабость (миастения),
  • повышенное артериальное давление, острые инфекции, лихорадка или сильный кашель на момент проведения процедуры,
  • недавно проведенная бронхоскопия (менее 3 дней назад).

Подготовка к исследованию

Процедуру делают утром натощак или через 1,5 часа после завтрака. Как минимум за 2 часа до исследования нужно отказаться от курения и приема кофе. В пределах 30 минут до начала тестов исключают физические нагрузки.

За 4–24 часа необходимо отменить прием следующих лекарственных препаратов:

  • бронходилататоров (Беродуала, Кленбутерола и др.),
  • ингибиторов АПФ (Эналаприла, Каптоприла),
  • бета-адреноблокаторов (атенолола, бисопролола),
  • сосудосуживающих назальных капель.

Непосредственно перед началом процедуры доктор проводит подробный инструктаж, знакомя больного с задачами исследования и теми дыхательными маневрами, которые ему предстоит осуществить. При необходимости этапы теста демонстрируются наглядно.

Одежда на пациенте должна быть свободной, не сдавливающей грудную клетку.

Методика проведения

Исследование проводится в положении стоя или сидя. На нос пациенту надевают специальный зажим, в рот дают загубник, подсоединенный к прибору. Загубник следует обхватить так, чтобы исключить малейшую утечку воздуха. Если больной носит зубные протезы, снимать их не нужно, поскольку они создают дополнительную опору для щек.

Аппарат включают. Пациент спокойно дышит в течение 10–15 секунд, после чего по команде диагноста приступает к выполнению дыхательных маневров.

Маневры проводятся в следующей последовательности:

  1. Измерение ЖЕЛ (жизненной емкости легких). Больной делает глубокий выдох, затем спокойно вдыхает. Врач оценивает правильность выполнения теста по спирограмме. После завершения измерения пациента просят вынуть загубник и немного отдохнуть. Для получения точного результата маневр повторяют трижды.
  2. Измерение ФЖЕЛ (форсированной жизненной емкости легких). Больной делает вдох, на 2 секунды задерживает дыхание и быстро, прилагая максимальные усилия, выдыхает. Этот тест тоже повторяют 3 раза.
  3. Измерение МВЛ (максимальной вентиляции легких). В течение 10–15 секунд пациента просят дышать максимально глубоко и часто. У некоторых людей этот маневр может вызывать головокружения, потемнение в глазах, поэтому в процессе его выполнения за больными следят особенно внимательно.
  4. Бронходилатационные пробы. Проводят те же измерения, но с применением бронхорасширяющих препаратов (с сальбутамолом или ипратропия бромидом). Лекарства вводят ингаляционно. К выполнению маневров приступают через 15–30 минут.

Основные показатели и их нормальные значения

В процессе исследования прибор регистрирует изменения объема воздуха и скорость проходящих через него потоков, поэтому спирограммы имеют вид петель поток-объем.

Чтобы выявить нарушения в работе легких, врач вначале визуально оценивает форму полученных кривых. Так, например, при обструкции верхних дыхательных путей на графике ФЖЕЛ появляется линейный участок (плато), а при дискинезии трахеи или бронхов – характерные зазубрины.

На следующем этапе специалист приступает к количественному анализу результатов. Для этого числовые показатели, полученные в процессе исследования, сопоставляются с установленными нормативами. Выводы оформляются в виде спирометрического заключения.

Спирограмма при бронхиальной астме

ДИАГНОСТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Заподозрить бронхиальную астму позволяет наличие характерных признаков заболевания[82]. Для того чтобы поставить точный диагноз, необходимо провести полноценное обследование, которое складывается из следующих компонентов:

измерение показателей функции внешнего дыхания;

клинический анализ мокроты и крови;

Заподозрить бронхиальную астму можно при наличии следующих симптомов (одного или нескольких):

1. Свистящие хрипы – высокотональные свистящие звуки на выдохе, особенно у детей.

2. Наличие любого из следующих признаков:

кашель, особенно ухудшающийся ночью;

повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов;

повторяющиеся эпизоды затрудненного дыхания;

повторяющееся чувство стеснения в грудной клетке.

3. Возникновение или ухудшение симптомов ночью, заставляющее пациента просыпаться.

4. Возникновение или ухудшение симптомов при следующих обстоятельствах:

контакт с животными, покрытыми шерстью;

контакт с аэрозольными химикатами;

изменения температуры воздуха;

контакт с аллергеном домашнего клеща;

прием некоторых лекарств (аспирин, бета-блокаторы);

респираторная (вирусная) инфекция;

сильная эмоциональная нагрузка[83].

Исследование функции внешнего дыхания

При различных заболеваниях легких (в том числе и при бронхиальной астме) происходит нарушение функции внешнего дыхания. Для того чтобы выявить эти нарушения и оценить их тяжесть, проводят специальные исследования.

Показатели функции внешнего дыхания

Для характеристики функции внешнего дыхания пользуются такими базовыми понятиями, как дыхательные объемы и легочные емкости.

Различают следующие дыхательные объемы (рис. 7):

Дыхательный объем (ДО) – объем газа, вдыхаемого и выдыхаемого при спокойном дыхании.

Резервный объем вдоха (РОвд) – максимальный объем газа, который можно дополнительно вдохнуть после спокойного вдоха.

Резервный объем выдоха (РОвыд) – максимальный объем газа, который можно дополнительно выдохнуть после спокойного выдоха.

Остаточный объем легких (ООЛ) – объем газа, остающийся в легких после максимального выдоха.

Рис. 7. Дыхательные объемы и легочные емкости

Легочные емкости состоят из легочных объемов (рис. 7):

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – максимальный объем газа, который можно выдохнуть после максимально глубокого вдоха. Представляет собой сумму – дыхательный объем + резервный объем вдоха + резервный объем выдоха.

Емкость вдохавд) – максимальный объем газа, который можно вдохнуть после спокойного выдоха. Представляет собой сумму – дыхательный объем + резервный объем вдоха.

Функциональная остаточная емкость (ФОЕ) – объем газа, остающегося в легких после спокойного выдоха. Представляет собой сумму – остаточный объем легких + резервный объем выдоха.

Общая емкость легких (ОЕЛ) – это общее количество газа, содержащегося в легких после максимального вдоха. Представляет собой сумму – дыхательный объем + резервный объем вдоха + резервный объем выдоха + остаточный объем легких.

В норме здоровый человек может выдохнуть с высокой скоростью 80 – 85% жизненной емкости легких (ЖЕЛ), а оставшаяся часть выдыхается медленно. При различных патологических состояниях, когда имеет место сужение просвета бронхов, сопротивление воздушному потоку при выдохе возрастает, и с высокой скоростью выдыхается уже меньшее количество ЖЕЛ. Чем уже просвет бронхов (что имеет место при бронхиальной астме), тем меньше скорость прохождения воздуха по ним, тем меньший процент ЖЕЛ способен выдохнуть пациент с высокой скоростью. Для оценки степени сужения бронхов анализируют показатели, определенные при дыхании с максимально высокой скоростью. К таким показателям относятся[84]:

Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) – объем воздуха, выдыхаемый при максимально быстром и сильном выдохе.

Объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) – количество воздуха, удаленного из легких за первую секунду выдоха. Отношение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) – индекс Тиффно[85] (ОФВ1/ФЖЕЛ).

Мгновенная объемная скорость выхода (МОС) – скорость воздушного потока в момент выдоха определенной доли форсированной жизненной емкости легких – 25, 50 и 75%. Обозначается МОС25%, МОС50%, МОС75%.

Пиковая объемная скорость выдоха (ПСВ) – максимальная объемная скорость форсированного выдоха.

Все вышеперечисленные показатели измеряют при помощи специальных приборов – спирометров, само исследование называется спирометрией.

Спирометр (от лат. spiro – «дышу» и греч. metreo – «мерю») – это специальное устройство для измерения объемных и скоростных показателей функции внешнего дыхания.

Спирометр состоит из двух частей. Устройство (датчик), регистрирующее объем и скорость потока воздуха, и микропроцессор, который обрабатывает показания датчика. В настоящее время все современные спирометры используют компьютерные технологии.

При помощи спирометрии можно ответить на следующие вопросы:

имеет ли место нарушение функции внешнего дыхания;

какой тип изменений имеет место – нарушение проходимости дыхательных путей (обструкция) или нарушение эластичности самой легочной ткани[86] (рестрикция);

какова тяжесть изменений;

обратимо ли сужение бронхов (этот вопрос решают при помощи сравнения данных спирометрии до и после приема лекарственных препаратов, расширяющих бронхи).

Спирометрию проводят у всех пациентов с подозрением на бронхиальную астму, а также для отслеживания результатов лечения этого заболевания.

Исследование проводят обычно утром натощак или через 2 ч после легкого завтрака. Перед исследованием следует воздержаться от курения (не менее 2 ч), не пить кофе, не принимать кофеинсодержащие напитки[87] и препараты в течение 8 ч. При необходимости перед исследованием врач может отменить прием некоторых лекарственных препаратов (обычно это бронхорасширяющие или антигистаминные препараты).

Одежда должна быть свободной и не стеснять дыхание.

Проведение теста проходит в определенном порядке. Сначала определяют показатели при обычном спокойном дыхании, затем при форсированном. Для того чтобы определить, обратимо ли сужение бронхов, проводят специальные тесты с лекарственными средствами, расширяющими бронхи.

Полученные данные принято выражать в процентах от так называемых должных величин, которые определяются индивидуально по специальным формулам или таблицам в зависимости от роста, возраста и пола[88].

Таким образом, с помощью спирометрии при бронхиальной астме мы можем установить, имеет ли место нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу, обратима ли обструкция и оценить степень отклонения показателей от нормальных.

Пациенту с бронхиальной астмой необходимо не только полноценное диагностическое обследование с помощью спирометрии, но и постоянный самоконтроль функции внешнего дыхания в домашних условиях. Для этого выпускают специальные портативные приборы – пикфлоуметры.

Пикфлоуметр (от англ. peak flow – «максимальная скорость» и meter – «измеритель») – это прибор для определения пиковой (максимальной) объемной форсированной скорости прохождения воздуха по бронхам на выдохе.

Пикфлоуметр был разработан английским врачом В. М. Райтом в 1958 г. Прибор был очень громоздким и стоил недешево, поэтому он не был пригоден для самостоятельного применения. Только через полтора десятка лет, в середине 1970-х гг., удалось создать и начать массовое производство недорогих и удобных в эксплуатации приборов. В России пикфлоуметр появился в середине 1990-х гг.

В настоящее время выпускают два вида приборов: механический, в виде трубочки с делениями, цветными маркерами и указателем-бегунком, и электронный (компьютерный). Измерение пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметра является важнейшим объективным методом контроля течения бронхиальной астмы и эффективности проводимой терапии. Этот метод включен во все международные и национальные программы по диагностике и лечению бронхиальной астмы[89].

Пикфлоуметр – это основное средство объективного самоконтроля бронхиальной астмы в домашних условиях. Его можно носить всегда с собой и проводить регулярные измерения.

Применяется прибор по рекомендации и под контролем врача. Необходимо пользоваться только одним прибором и приносить его на прием к врачу, чтобы избежать ошибок в измерении и трактовке показателей.

При помощи пикфлоуметра можно:

определять суточные колебания проходимости бронхов;

оценивать эффективность лечения, определять степень контроля заболевания и планировать лечение;

прогнозировать обострение астмы;

выявлять факторы, способствующие обострению. В случае контакта с предполагаемым провоцирующим агентом проводят измерения и по колебаниям показателей оценивают значимость того или иного фактора в развитии приступа бронхиальной астмы. Это очень помогает, например, при диагностике профессиональной астмы, которая характеризуется наличием приступов на работе и отсутствием их дома.

Перед тем как приступить к регулярным измерениям в домашних условиях, прибор настраивают совместно с лечащим врачом. Для этого необходимо определить уровень нормального значения ПСВ и рассчитать границы трех областей – нормальной, тревожной и неудовлетворительной. Это делают при помощи таблиц должных величин ПСВ в зависимости от пола, возраста и роста (см. Приложение 2).

Например, у мужчины в возрасте 40 лет и при росте 175 см должная величина ПСВ (100%) составляет 627 л/мин.

Область нормальных значений – ее еще называют зеленой областью (принцип светофора) – будет составлять более 80% от должной величины ПСВ:

627 л/мин х 0,8 = 501,6 л/мин,

т. е. значения, попадающие в зеленую область, должны быть более 501,6 л/мин.

Область тревожных значений (желтая) – от 50 до 80% должной величины ПСВ.

Соответственно значения, относящиеся к этой области, будут составлять от 501,6 л/мин до 313,5 л/мин (627 л/мин х 0,5 = 313,5 л/мин).

К красной области относятся показатели менее 313,5 л/мин.

Существует и другой способ расчета контрольных показателей, когда используются наилучшие значения ПСВ, полученные при спирометрии пациента, проведенной в период ремиссии. Например, спирометром была определена ПСВ, равная 10,03 л/с. Сначала переведем этот показатель в литры в минуту: 10,03 л/с х 60 = 601,8 л/мин. Затем рассчитываем показатели так же, как это делали в предыдущем примере.

Зеленая область: 601,8 л/мин х 0,8 = 481,44 л/мин. В этом случае зеленая область будет начинаться от 481,44 л/мин.

Желтая область: менее 481,44 л/мин и более 601,8 л/мин х 0,5 = 300,9 л/мин. Желтая область будет в пределах от 300,9 л/мин до 481,44 л/мин.

Красная область: менее 300,9 л/мин. Красная область будет начинаться от 300,9 л/мин.

После того как рассчитаны эти показатели и пикфлоуметр настроен, цветные маркеры установлены врачом в определенные зоны, приступают непосредственно к проведению самостоятельных измерений.

Обычно пикфлоуметрию проводят 2 раза в день – утром и вечером.

Правила измерений достаточно просты, но их необходимо тщательно выполнять, чтобы получить максимально точные результаты. Измерения проводят до приема лекарственных препаратов. Перед началом измерения указатель-бегунок устанавливают в начало шкалы. Измерения выполняют только в положении стоя или сидя (при этом спина должна быть прямой).

Пикфлоуметр держат горизонтально обеими руками, таким образом, чтобы не закрывать пальцами указатель и (или) выходные отверстия. Делают глубокий вдох и задерживают дыхание. Затем плотно обхватывают мундштук прибора губами и делают по возможности максимально быстрый и сильный выдох (только один раз!). Результат измерения покажет указатель (если прибор механический), или он будет виден на дисплее прибора (если пикфлоуметр электронный).

Каждое измерение повторяют не менее 3 раза подряд с небольшими интервалами. Лучший показатель (максимальный) из трех измерений фиксируют и наносят на график.

При оценке результатов используется уже упомянутый принцип светофора и предпринимаются соответствующие действия (табл. 7).

Изучение аллергологического статуса

Аллергологический статус при бронхиальной астме оценивают при помощи кожных проб. Кожные пробы – это простой и достоверный метод диагностики аллергии. Они используются для идентификации аллергенов, которые вызывают приступ бронхиальной астмы.

Принцип метода – моделирование местной аллергической реакции на коже путем введения специально изготовленных аллергенов. К использованию этого метода прибегают в случаях, когда необходимо отличить аллергическую форму бронхиальной астмы от других вариантов этого заболевания, а также выявить аллерген, который вызывает приступы удушья.

Проведение тестов противопоказано при обострении бронхиальной астмы, острых инфекционных заболеваниях, обострении хронических заболеваний, различных аллергических состояниях, беременности, на фоне применения антигистаминных препаратов, в возрасте старше 60 лет. Относительным противопоказанием является длительная терапия ингаляционными и системными кортикостероидами.

Перед проведением проб заблаговременно отменяют антигистаминные препараты (сроки отмены определяются врачом в зависимости от вида лекарственного препарата).

Дополнительные методы, уточняющие диагноз

В качестве дополнительных методов, уточняющих диагноз бронхиальной астмы, проводят клинический анализ крови и мокроты. При первом обследовании пациентов с бронхиальной астмой проводят рентгенографию грудной клетки.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *