Терапия атопического дерматита

Терапия атопического дерматита

Атопический дерматит

Атопический дерматит возникает чаще всего в раннем детском возрасте. Основной причиной его возникновения у детей можно назвать отягощенную наследственность (у мамы или папы были проявления аллергии в связи с нерациональным питанием, интоксикациями, обменными нарушениями, расстройствами нервной и эндокринной систем). Но заболевание может сформироваться и в зрелом возрасте.

Ведущим признаком атопического дерматита является сильный зуд. Кожные покровы, особенно в период "дремлющего течения" (ремиссии), отличаются сухостью и шелушением. Кожа туловища и разгибательных поверхностей конечностей покрыта блестящими, телесного цвета бляшками.

В период "дремлющего течения" единственными минимальными проявлениями атопического дерматита могут быть едва шелушащиеся пятна или трещины в области прикрепления мочки ушной раковины. Кроме того, такими признаками могут быть заеды в углах рта (хейлит), срединная трещина нижней губы, а также шелушение и покраснение верхних век.

В течении заболевания (в зависимости от особенностей в различные возрастные периоды) условно можно выделить три фазы — младенческую, детскую и взрослую.

Атопический дерматит у детей

Развитие атопического дерматита обычно начинается с 7-8-й недели жизни ребенка. Высыпания располагаются главным образом на лице, поражая кожу щек и лба. Постепенно появляются изменения на разгибательной поверхности голеней, плеч и предплечий. Нередко поражается кожа ягодиц и туловища.

Она начинается после 18-месячного возраста и продолжается до подросткового периода.

Кожный атопический дерматит у детей на ранних этапах этой фазы представлен красными, отечными пятнами, склонными к образованию сплошных очагов поражений. В результате расчесoв очаги поражений покрываются корочками. Высыпания располагаются главным образом в локтевых и подколенных сгибах, на боковых поверхностях шеи, верхней части груди и кистях. Со временем у большинства детей кожа очищается от высыпаний, и остаются пораженными лишь подколенные и локтевые cгибы.

Фото: кожа при атопическом дерматите

Атопический дерматит у взрослых

Взрослая фаза атопического дерматита наступает в подростковом возрасте. Особенно часто поражаются верхняя часть туловища, шея, лоб, кожа вокруг рта, сгибательная поверхность предплечий и запястья. При тяжелом течении кожа может поражаться по всему телу.

Наблюдения указывают на роль наследственности в передаче болезненных признаков от родителей детям. Так, от отца–аллергика признаки атопического дерматита у ребенка развиваются в 40–50% случаев, от матери – в 60–70%. Если оба родителя являются носителями атопии, то частота развития заболевания у ребенка достигает 80%. (Мазитов Л.П. 2001).

У определенного числа детей формируется скрытая аллергизация, которая реализуется в виде атопического дерматита в возрасте 19–20 лет. Наследуется не болезнь, а совокупность генетических факторов способствующих формированию в организме аллергии (Феденко Е.С. 2001).

В формировании болезни большое значение имеет функциональное состояние желудочно–кишечного тракта. Риск развития атопического дерматита возрастает в связи с несоблюдением рационального питания беременной женщины, детей первых месяцев жизни, находящихся на искусственном вскармливании.

Так, у детей первого года жизни частой причиной развития заболевания являются куриные яйца, белки коровьего молока, злаков.

Течение усугубляется развитием дисбактериоза кишечника, в связи с бесконтрольным приемом антибиотиков, гормонов, наличием очагов хронической инфекции, аллергических заболеваний (астма, ринит), дисметаболических нефропатий, паразитов.

Лечение атопического дерматита

Важным направлением в лечении атопического дерматита является создание оптимального психоэмоционального окружения. Необходимо учитывать, что эмоциональный стресс может провоцировать зуд.

Прежде всего необходимо исключить:

  • мясные и рыбные бульоны,
  • жареное мясо,
  • шоколад, какао,
  • цитрусовые (лимоны, мандарины, апельсины, грейпфруты),
  • землянику, черную смородину, дыню,
  • мед,
  • гранаты, орехи,
  • грибы,
  • рыбную икру,
  • пряности, копчености,
  • консервированные и другие продукты, содержащие добавки консервантов и красителей.

Целесообразно добавление в пищевой рацион растительного масла (подсолнечное, оливковое и др.) до 30 г в сутки в виде приправ к салатам. Назначается витамин Ф-99, содержащий комбинацию линолевой и линоленовой кислот — в высоких дозах (4 капсулы 2 раза в день), или в средних (1-2 капсулы 2 раза в день). Препарат особенно эффективен у взрослых.

Проводится строго индивидуально и может включать транквилизаторы, антиаллергические, противовоспалительные и дезинтоксикационные средства.

Следует отметить, что при атопическом дерматите предложено большое количество методов и средств (гормоны, цитостатики, интал, аллергоглобулин, специфическая гипосенсибилизация, ПУВА-терапия, плазмаферез, акупунктура, разгрузочно-диетическая терапия и др.). Однако наибольшее значение имеют в практике медикаменты, оказывающие противозудный эффект, — антигистаминные препараты и транквилизаторы.

Антигистаминные препараты назначают для снятия зуда и отечности при кожных проявлениях, а также при атопическом синдроме (астма, ринит).

Применяя ежедневно антигистаминные препараты первого поколения (супрастин, тавегил, диазолин, феркарол), необходимо помнить, что к ним развивается быстрое привыкание. Поэтому эти препараты следует менять каждые 5-7 дней. Проникая через кровь в ткань мозга, препараты первого поколения вызывают успокаивающий эффект, поэтому их не следует назначать учащимся, водителям и всем тем, кто должен вести активный образ жизни, так как снижается концентрация внимания и нарушается координация движений.

Препараты второго поколения — лоратодин (кларитин), астемизол, эбостин, цетиризин, фексофенадин.

Гормоны применяются ограниченно и при распространенных процессах, а также нестерпимом, мучительном зуде, не устраняемом другими средствами. Гормоны (лучше метипред или триамцинолон) даются на несколько дней для снятия остроты приступа с постепенным снижением дозы.

При распространенности процесса и явлений интоксикации применяется интенсивная терапия с использованием внутривенных средств (гемодез, реополиглюкин, полийонный раствор, физиологический раствор и др.). Хорошо зарекомендовали себя гемосорбция и плазмаферез (специальные методы очистки крови).

В лечении упорного атопического дерматита весьма полезным вспомогательным методом может оказаться световая терапия. Ультрафиолетовый свет требует всего 3-4 процедуры в неделю и имеет мало побочных эффектов.

При присоединении инфекции применяются антибиотики широкого спектра. Назначаются эритромицин, рондомицин, вибрамицин в течение 6-7 дней. В детском возрасте препараты тетрациклинового ряда (тетрациклин, доксициклин) назначаются с 9 лет. Осложнение герпетической инфекцией является показанием к назначению ацикловира или фамвира в возрастных дозировках.

В терапию осложненной формы атопического дерматита необходимо включать, особенно у детей, ферментные препараты (абомин, фестал, мезим-форте, панзинорм) и различные эубиотики (бифидумбактерин, бактисубтил, линекс и др.). Эубиотики лучше назначать по результатам микробиологического исследования кала на дисбактериоз.

Хороший эффект оказывает и назначение антиоксидантов, особенно аевита и веторона.

Наружное лечение проводится с учетом остроты воспалительной реакции, распространенности поражения, возраста и сопутствующих осложнений местной инфекцией.

В острой стадии, сопровождающейся мокнутием и корками, применяются примочки, содержащие противовоспалительные, дезинфицирующие препараты (например, жидкость Бурова, настой ромашки, чая). После снятия явлений острого воспаления применяют кремы, мази и пасты, содержащие зудоуспокаивающие и противовоспалительные вещества (нафталанская нефть 2-10%, деготь 1-2%, ихтиол 2-5%, сера и др.).

Широкое применение в наружной терапии получили гормональные препараты. Среди них можно назвать целестодерм (крем, мазь), целестодерм с гарамицином и тридерм (крем, мазь), элоком и адвантан.

Профилактика обострений

Кожа больных с атопическим дерматитом из-за ее сухости и повышенной проницаемости становится чувствительной к увлажнению. В этой связи использование обычных сортов туалетного мыла нежелательно. Целесообразно применять нежные сорта мыла (типа Dove, Dial, Lowila, детское и т. д.). Стиральные порошки, даже в небольших количествах остающиеся на свежевыстиранной одежде и белье, также могут оказывать раздражающий эффект. Поэтому некоторые авторы рекомендуют использовать «аллергенсвободные» стиральные порошки (типа Tide Free) и повторные циклы полоскания белья. Одежда не должна быть слишком тесной. Кроме того, нежелательно носить шерстяные изделия.

Пот способен раздражать кожу больного, и, следовательно, необходима более частая смена белья.

Определенное значение для профилактики атопического дерматита имеет и микроклимат в доме. Так, температура и влажность воздуха в помещении должны быть по возможности комфортными (постоянная температура 20-24°C и влажность 45-55%).

Больным также рекомендуются занятия плаванием. При этом, однако, необходимо учитывать, что хлорсодержащие соединения и другие антисептики, используемые для обеззараживания бассейна, могут вызвать раздражение кожи. Обычно для того, чтобы убрать данный эффект, достаточно после занятий принять легкий душ.

Для устранения сухости кожи при атопическом дерматите необходимо использовать питательные и смягчающие средства, причем наносить их на кожу следует достаточно часто, чтобы кожа оставалась мягкой в течение всего дня. Обязательна также обработка кожи питательными и смягчающими средствами после душа, а перед прогулками в ветреную и холодную погоду — защитными кремами и мазями.

Коррекция сопутствующих заболеваний включает обследование, выявление и лечение очагов хронической инфекции, паразитарных инвазий, дисбактериоза, восстановление корковой нейродинамики и вегетативных нарушений.

Прогноз течения атопического дерматита и качество жизни больного во многом зависят от полученных им достоверных знаний о причинах развития высыпаний на коже, зуда, от тщательного выполнения всех рекомендаций врача и профилактики.

Основные направления профилактики атопического дерматита – это соблюдение режима питания, особенно беременным и кормящим матерям, грудное вскармливание детей. Особое внимание следует обратить на ограничение воздействия вдыхаемых аллергенов, уменьшение контакта с химическими средствами в быту, предупреждение простудных и инфекционных заболеваний и обусловленное назначение антибиотиков. При этапной противорецидивной терапии рекомендуется санаторно-курортное лечение в Крыму, на Черноморском побережье Кавказа и Средиземноморье.

Диагноз по симптомам

Узнайте ваши вероятные болезни и к какому доктору следует идти.

Местная терапия атопического дерматита

Атопический дерматит – острое либо хроническое воспалительное заболевание эпидермиса, в основе которого лежат генетическая предрасположенность и аллергический компонент.

Процесс лечения атопического дерматита должен носить комплексный характер и обязан включать в себя системную медикаментозную и локальную терапию с использованием различных кремов и мазей. О действенных наружных средствах, применяемых при данном кожном недуге, пойдет речь далее.

Ухаживающие средства для кожи

Одним из наиболее эффективных местных средств от атопического дерматита является мазь комплексного действия Эмолиум. Этот препарат показан при шершавой, сухой, потрескавшейся коже. Эмолиум – увлажняющий, ухаживающий крем. Косметическая линия Эмолиум представлена:

  • эмульсией и кремом для тела (средство содержит активные увлажняющие компоненты и подходит для ухода за кожей в период ремиссии атопического дерматита);
  • специальная мазь, предназначенная для использования в период обострения заболевания;
  • средства гигиены Эмолиум – гель для душа, эмульсия для купания.

Фенистал гель – это комплексное многофункциональное средство, с помощью которого проводят лечение атопического дерматита у взрослых и ухаживают за поврежденной кожей.

Лечебный эффект от использования средства ощущается уже через несколько часов после того, как крем был нанесен на кожу больного. Единственный побочный эффект, который может быть вызван препаратом, — острая местная аллергическая реакция на компоненты продукта.

Для того чтобы лечение было результативным, Фенистал гелем следует мазать пораженные очаги не менее четырех раз в сутки.

Цинковая мазь – эффективное местное противовоспалительное и ухаживающее средство. Цинковая смесь справляется не только с дерматитами разного происхождения, она подходит и для лечения герпеса. А также пролежней. Назначается цинковая мазь и беременным женщинам, и детям: соответственно, она полностью гипоаллергенна и безопасна. Цинковая смесь используется довольно длительно, поэтому лечение атопического дерматита у взрослых этим средством может быть довольно продолжительным. Зачастую цинковая мазь борется с дерматитом не менее месяца, пока его внешние симптомы полностью не исчезнут. Наносится цинковая смесь на поврежденную кожу тонким слоем. Применяется цинковая мазь от одного до трех раз в сутки – так результат проявится значительно быстрее. Пожалуй, цинковая смесь – это единственное средство, мазать которое можно без консультации с врачом-дерматологом.

Хорошо борется с сухостью кожи новое средство – крем-пена Аллпресан.

Для ухода за кожей в период ремиссии используют такие крема: Гидранорм, Цералип, Экзогема, а также маску Лактоцерат.

Лечебные местные препараты

Все мази и крема, которые используются для лечения атопического дерматита, можно разделить на две основные группы:

Гормональные мази отличаются высокой степенью эффективности, их использование дает быстрый результат, но такие средства при этом дают ряд нежелательных побочных эффектов. Мази, которые не содержат кортикостероиды (негормональные), практически безвредны, но лечебное воздействие на кожу оказывают менее интенсивное. Рассмотрим обе группы этих лекарственных средств.

Мазь, содержащая кортикостероиды, показана для лечения дерматита у взрослых тогда, кода высыпания покрывают практически все тело (то есть, носят генерализированный характер).

Гормональное лечение атопического дерматита проводят преднизолоном (5%) – это лекарственное средство, которое обладает минимальной эффективностью, но и не дает при этом существенных побочных эффектов.

Дополняют Преднизолон детским либо другим гипоаллергенным кремом, чтобы избежать сухости кожи.

Гормональные средства для лечения атопического дерматита у взрослых представлены и другими препаратами:

Гидрокортизон – это гормональное средство, помогающее быстро избавиться от зуда, снять раздражение кожи и избавиться от воспаления. Применяют гидрокортизон два-три раза в сутки, нанося крем равномерным тонким слоем на поврежденные участки эпидермиса.

Целестодерм – крем, который отлично борется с себорейным, атопическим и контактным дерматитом. Содержит большую дозу глюкокортикостероидов.

Акридерм – борется с воспалением, заживляет раны, смягчает корочки и увлажняет кожу.

Негормональные мази отличаются мягким терапевтическим действием и отсутствием острых побочных явлений.

Среди этой группы препаратов выделяется ихтиоловая мазь, ею можно проводить лечение и у взрослых, и у детей. Такое средство обладает отличным противозудным эффектом, смягчает и увлажняет кожу, но, к сожалению, Ихтиоловая мазь не оказывает необходимого противовоспалительного воздействия.

Такие негормональные средства, как Видестим и Радевит, содержат большое количество витамина А. Он способствует быстрой регенерации кожных покровов при дерматите у взрослых. Помимо витаминов, Радевит и Видестим содержат ненаркотические анальгетики и противовоспалительные компоненты нестероидного происхождения. Кроме мази, средства выпускают в виде присыпок, примочек и болтушек.

Кремген – один из вариантов негормональных препаратов, который поможет быстро избавиться от шелушения кожи корочек. Кремген также снимет покраснение и существенно уменьшит зуд. Если своевременно начать применять такое средство, то уже на третий-пятый день терапевтического курса симптомы дерматита исчезнут полностью. Мазать кожу данным препаратом не рекомендуется тем больным, у которых есть сопутствующие грибковые патологии.

Эплан – лечебно-профилактическое средство, которое защищает кожу от негативного химического воздействия внешних агентов.

Скин-Кап — противовоспалительный препарат, устраняет шелушение и зуд при атопическом дерматите у взрослых. Лечение Скин-Капом не рекомендуется проводить детям до года.

Экзодерил – справляется с дерматитами, этиология которых не выявлена.

Народные средства

Домашнее лечение атопического дерматита у взрослых предполагает использование различных мазей и примочек, в состав которых обязательно должны входить такие компоненты:

Вышеуказанный набор компонентов оказывает отличное ранозаживляющее воздействие на кожу, увлажняет, питает ее, способствует активной регенерации.

Помимо перечисленных ингредиентов, используются и другие средства для народного лечения дерматита. Например, мазь на основе подорожника. Для ее приготовления понадобятся сок подорожника и вазелин в равных пропорциях. Смесь настаивают в течение получаса, после чего наносят на пораженные участки несколько раз в день. Лечение продолжается несколько недель.

Снять болевые ощущения и зуд помогут домашние средства на основе меда и сока алоэ. Курс лечения длится полтора месяца, а симптомы уменьшаются уже на второй неделе.

Хорошо помогают справиться с симптомами заболевания купания с добавлением настоев следующих лекарственных трав: шалфея, череды, корня алтея. Такие купания проводят несколько раз в неделю до полного выздоровления.

Смазывать пораженную кожу можно соком каланхоэ и медом. Рекомендуется приготовить такую смесь: смешать два указанных ингредиента в равных пропорциях и настоять в течение недели. После этого в смесь добавляют сок алоэ и выдерживают еще неделю. Средство наносят на кожу равномерным слоем, смывают через 10-15 минут. Повторять процедуру необходимо несколько раз в день.

Комплексное лечение атопического дерматита предполагает использование как оральных препаратов, так и наружных лекарственных средств. Местные препараты выпускаются в виде эмульсий, аэрозолей, мазей и кремов от атопического дерматита. В особо тяжелых случаях больным показаны гормональные лечебные средства (те, которые содержат кортикостероиды), в менее опасных ситуациях и в период ремиссии можно применять негормональные мази.

Дополнить аптечное лечение можно домашними средствами против атопического дерматита – это примочки, компрессы, купания с отварами трав. Они не помогут полностью излечиться, но снимут воспаление, устранят зуд и улучшат качество кожи.

Курс лечения атопического дерматита наружными препаратами должен согласовываться с врачом-дерматологом.

Автор статьи – Кухтина М.В.

Похожие статьи

/28 февраля 2015/

Элидел. Отличное средство от дерматита. Не гормональный, но очень эффективный крем.

Мази лишь убирают внешние проявления диатеза — покраснения, шелушения, но в комплексе надо и с причиной бороться, коей является пониженный иммунитет. Иммунокинд — это то, что мы принимали по назначению врача. Со временем все наладилось, да и на здоровье в целом хорошо влияет — нет простуд постоянных, насморка.

/16 сентября 2016/

При атопическом дерматите помогает диета правильно подобранная, антигистаминные и для кожи — крем элидел.

оставить отзыв

*Запрещаются оскорбления, расовая дискриминация, политические дебаты, нецензурная брань и тд.

Атопический дерматит: новое в лечении Текст научной статьи по специальности «Педиатрия»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Мачарадзе Дали Шотаевна

Атопический дерматит хроническое воспалительное заболевание кожи, которое требует длительного лечения. В статье проанализированы современные представления об основных подходах к терапии атопического дерматита у детей и взрослых. Лечение базируется на постоянном использовании эмолентов , с целью достижения противовоспалительного действия топических ингибиторов кальциневрина (таких как такролимус и пимекролимус), а при обострении болезни топических глюкокортикоидов коротким курсом (5 сут). За десятилетний период применения топических ингибиторов кальциневрина в лечении атопического дерматита накопилось большое количество экспериментальных и клинических данных, которые позволяют сделать определенные выводы. Два наиболее важных изменения и дополнения в терапии атопического дерматита за последнее время коснулись новой гипотезы проактивной терапии с применением топического такролимуса и «закрытия черного ящика», связанного с риском малигнизации в результате длительного применения топических ингибиторов кальциневрина. Поскольку атопический дерматит характеризуется рецидивирующим течением, в настоящее время наиболее оптимальным подходом к его лечению следует признать длительную проактивную терапию с помощью местного такролимуса , в т. ч. у детей . Результаты исследований подтверждают более чем 6-кратное снижение частоты обострений болезни при подобной схеме лечения у детей и взрослых, а также существенное улучшение качества жизни таких пациентов.

Atopic Dermatitis: New Aspects of Treatment

Atopic dermatitis is a chronic inflammatory cutaneous disease, which demands a prolonged treatment. A modern views on the main approaches to treatment of atopic dermatitis in children and adults are analyzed in this article. The treatment is based on the permanent use of emollients in order to achieve an anti-inflammatory effect topical calcineurin inhibitors (tacrolimus and pimecrolimus), and short courses (5 days) of topical corticosteroids during relapses. For the 10-year period of topical calcineurin inhibitors usage in treatment of atopic dermatitis a great amount of experimental and clinical data have been accumulated. Two the most important changes and additions in the treatment of atopic dermatitis in recent times were related to a new hypothesis of proactive therapy with the use of topical tacrolimus and closing of «black box» warnings, associated to malignization risk due to the long-term usage of topical calcineurin inhibitors. Since atopic dermatitis is characterized by relapsing course, nowadays topical tacrolimus should be considered the most appropriate treatment approach, both in adults and children. The results of investigations confirmed more than 6-times decrease in relapse rate, as well as the significant improvement of quality of life, when the above-mentioned treatment scheme is used, both in children and adults.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Мачарадзе Дали Шотаевна,

Текст научной работы на тему «Атопический дерматит: новое в лечении»

Российский университет дружбы народов, Москва, Российская Федерация

Атопический дерматит: новое в лечении

Мачарадзе Дали Шотаевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры аллергологии и клинической иммунологии РУДН Адрес: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6, тел.: (495) 434-66-66, e-mail: dalim_a@mail.ru Статья поступила: 04.10.2013 г., принята к печати: 28.10.2013 г.

Атопический дерматит — хроническое воспалительное заболевание кожи, которое требует длительного лечения. В статье проанализированы современные представления об основных подходах к терапии атопического дерматита у детей и взрослых. Лечение базируется на постоянном использовании эмолентов, с целью достижения противовоспалительного действия — топических ингибиторов кальциневрина (таких как такролимус и пимекролимус), а при обострении болезни — топических глюкокортикоидов коротким курсом (5 сут). За десятилетний период применения топических ингибиторов кальциневрина в лечении атопического дерматита накопилось большое количество экспериментальных и клинических данных, которые позволяют сделать определенные выводы. Два наиболее важных изменения и дополнения в терапии атопического дерматита за последнее время коснулись новой гипотезы — проактивной терапии с применением топического такролимуса и «закрытия черного ящика», связанного с риском малигнизации в результате длительного применения топических ингибиторов кальциневрина. Поскольку атопический дерматит характеризуется рецидивирующим течением, в настоящее время наиболее оптимальным подходом к его лечению следует признать длительную проактивную терапию с помощью местного такролимуса, в т. ч. у детей. Результаты исследований подтверждают более чем 6-кратное снижение частоты обострений болезни при подобной схеме лечения у детей и взрослых, а также существенное улучшение качества жизни таких пациентов.

Ключевые слова: дети, атопический дерматит, эмоленты, терапия, такролимус.

(Вопросы современной педиатрии. 2013; 12 (5): 80-85)

В недавно опубликованном исследовании, отвечая на вопрос: «Кто и как лечит атопический дерматит у младенцев в США?», врачи сообщили, что чаще всего таких детей педиатры направляют к дерматологу (52,4% случаев) и реже — к аллергологу (32%), особенно при средней/тяжелой форме болезни [1]. Дальнейший анализ показал существенные различия и в лечении атопического дерматита (АтД): педиатры (59%) и аллер-

гологи (61,5%) на первое место ставили диету (в основном таким детям назначали соевое молоко) отдельно или в сочетании с эмолентами, тогда как дерматологи предпочитали фармакологическое вмешательство с использованием топических глюкокортикоидов (ТГК). По заключению ученых, у детей в возрасте до 36 мес отсутствовал последовательный подход к стандартной терапии АтД.

People's Friendship University of Russia, Moscow, Russian Federation

Atopic Dermatitis: New Aspects of Treatment

Atopic dermatitis is a chronic inflammatory cutaneous disease, which demands a prolonged treatment. A modern views on the main approaches to treatment of atopic dermatitis in children and adults are analyzed in this article. The treatment is based on the permanent use of emollients in order to achieve an anti-inflammatory effect — topical calcineurin inhibitors (tacrolimus and pimecrolimus), and short courses (5 days) of topical corticosteroids during relapses. For the 10-year period of topical calcineurin inhibitors usage in treatment of atopic dermatitis a great amount of experimental and clinical data have been accumulated. Two the most important changes and additions in the treatment of atopic dermatitis in recent times were related to a new hypothesis of proactive therapy with the use of topical tacrolimus and closing of «black box» warnings, associated to malignization risk due to the long-term usage of topical calcineurin inhibitors. Since atopic dermatitis is characterized by relapsing course, nowadays topical tacrolimus should be considered the most appropriate treatment approach, both in adults and children. The results of investigations confirmed more than 6-times decrease in relapse rate, as well as the significant improvement of quality of life, when the above-mentioned treatment scheme is used, both in children and adults.

Key words: children, atopic dermatitis, emollients, treatment, tacrolimus.

(Voprosy sovremennoi pediatrii — Current Pediatrics. 2013; 12 (5): 80-85)

Есть основания допускать, что в условиях российских реалий стратегия лечения АтД также требует улучшения.

Между тем правильное лечение АтД — хронического воспалительного иммунопатологического заболевания кожи, которое является первым проявлением атопии, — приобретает особую значимость для таких детей, прежде всего ввиду необходимости предотвращения развития и прогрессирования т. н. атопического марша. Так, известно, что до 71,3% детей с АтД в будущем имеют пищевую аллергию, аллергический ринит и/или бронхиальную астму [2]. В связи с этим достижение раннего контроля течения АтД может замедлить его трансформацию в другие аллергические болезни. Кроме того, адекватное лечение АтД существенно улучшает качество жизни больных [1-3]. В то же время неправильная и неоптимальная терапия приводит к более частым обострениям АтД и потребности в сильных ТГК либо в других иммуносупрессантах с более высокими рисками токсичности [1-4]. Этому в большинстве случаев способствуют, например, недооценка со стороны врачей и пациентов роли эмолентов; увлеченность, в частности российских врачей, мыслью о необходимости непременно лечить «дисбактериоз кишечника» и назначать энтеросорбенты, антигистаминные препараты и т. п. Во всех случаях эффективность и последствия терапии, а также расходы на лечение будут зависеть также от точности диагноза АтД.

Современная классификация АтД включает 2 разных клинических типа болезни: аллергическую и неаллергическую (

80 и 20% больных, соответственно) [4]. Для обоих патогенетических путей развития АтД дефект эпидермального барьера функции кожи признан наиболее характерным и значимым звеном [1-5]. C другой стороны, не менее сложные иммунологические процессы активации Т лимфоцитов, дисбаланс врожденной и адаптивной иммунной системы до конца не изучены. Все эти механизмы имеют важное значение для терапевтических вмешательств, хотя в настоящее время эффективность лечения АтД по-прежнему связывают с двумя основными ключевыми моментами.

В большинстве случаев при уверенности врача в клиническом диагнозе в лечении АтД следует придерживаться современного алгоритма (рис.) [3]. Общепризнанные рекомендации включают меры, направленные на исклю-чение/уменьшение контакта с различными триггерами (табл.), уход за кожей (постоянное очищение/увлажне-ние), а также лечение зуда и хронического воспаления противовоспалительными препаратами в зависимости от степени тяжести, локализации очагов поражения кожи, а также ассоциированных с АтД кожных инфекций [1-4].

Рис. Схема ступенчатой терапии больных атопическим дерматитом

Упорный, тяжелый АтД i

тяжелый АтД jo 1 <?

Легкий/ a & 1 i Шаг 2

Системная терапия (ЦсА) или УФ-терапия

ТГК сильного класса и/или ТИК*

Только сухая кожа

увлажнение/смягчение кожи, элиминация раздражителей, выявление специфических пусковых факторов

Примечание. АтД — атопический дерматит, ТГК — топические глюкокортикоиды, ТИК — топические ингибиторы кальциневрина, ЦсА — циклоспорин А, УФ — ультрафиолетовое излучение, * — дети в возрасте старше 2 лет.

В последнее время произошли весьма значимые изменения в подходах к терапии АтД, которые стали возможны в связи с уточнением механизмов течения болезни или с разработкой новых фармакологических препаратов. Так, анализ результатов современных исследований позволяет выделить 2 наиболее важных дополнения в современных подходах к терапии АтД. Во-первых, ученые предложили новую концепцию — т. н. проактивную терапию АтД с помощью топического ингибитора кальциневрина (ТИК) такролимуса, что подразумевает его длительное использование. Во-вторых, более чем десятилетний опыт применения ТИК в клинической практике в сочетании с экспериментальными данными позволяет ученым с высокой долей вероятности считать «закрытым» т. н. черный ящик — риск развития опухолевых болезней, связанный с применением наружных ингибиторов кальциневрина [1-14].

Согласно рекомендациям экспертной группы, на всех стадиях течения АтД, включая ремиссию, больным показана наружная терапия и исключение/уменьшение контакта с провоцирующими факторами (зеленая зона на рис.) [3].

Элиминация провоцирующих факторов (триггеров и аллергенов) — один из важных подходов к лечению АтД, особенно в тех случаях, когда удается идентифицировать этиологически значимый аллерген, а также

Таблица. Триггерные факторы, требующие длительного лечения атопического дерматита [1]

Аллергены Клещи домашней пыли, пищевые аллергены, контактный дерматит (пыльца и так далее), перхоть домашних животных, ювелирные изделия

Инфекции Staphylococcus aureus, вирусные инфекции (герпес, контагиозный моллюск), дрожжи (например, Trichophyton, Malassezia)

Экзогенные факторы Мыло, растворители, шерсть, пот, химические вещества, токсины, сигаретный дым, определенные ингредиенты косметики

Физические факторы Температура, влажность, холодный и сухой воздух, одежда

Эмоциональные факторы Тревожность, стрессы

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2013/ ТОМ 12/ № 5

причину или фактор, усугубляющие течение болезни. Поскольку существуют доказательства активации при АтД Т клеток кожи под действием специфических (клещи домашней пыли, эпидермальные, пыльцевые и другие) и неспецифических раздражителей (ирританты), таким пациентам следует придерживаться определенных рекомендаций.

Во-первых, ввиду дисфункции барьера кожи и характера воспаления (как уже было упомянуто, АтД — хроническое воспалительное заболевание кожи) болезнь требует длительного лечения. Сухость кожи, которая сопровождает заболевание практически в 100% случаев, является результатом, врожденной/приобретенной мутации гена филаггрина, повышенной трансэпидермальной потери воды и снижения содержания церамидов и других липидов в роговом слое эпидермиса [3]. Следовательно, увлажняющие и смягчающие средства (их следует наносить на кожу после ее очищения специальными лечебными средствами гигиены, разработанными для атопич-ной сухой кожи) должны быть рекомендованы каждому больному с АтД. Исследования подтверждают важную роль дерматокосметических препаратов в лечении АтД, которые помогают не только уменьшить зуд, но и обладают даже стероидсберегающим свойством, т. е. снижают потребность в ТГК. Описаны даже случаи терапевтической эквивалентности смягчающих средств, по сравнению с ТГК, по влиянию на кожный зуд. Еще одно их весьма полезное свойство: благодаря увлажнению кожи абсорбция (а следовательно, и побочное действие) ТГК достоверно снижается.

Задача каждого врача — обучить больного с любой степенью тяжести АтД ежедневно использовать современные лечебные фармакокосметические препараты вместо обычных средств гигиены, которые практически не обладают увлажняющим и смягчающим действием. На российском рынке сегодня представлен широкий спектр специальных средств гигиены, разработанных для атопичной кожи (зеленая зона на рис.) [3, 4].

Общепризнанным является использование ТГК в фазе обострения АтД. Обычно чем тяжелее протекает воспаление в коже, тем сильнее зуд. Глюкокортикоиды позволяют успешно тормозить воспалительный процесс и облегчают такой кардинальный признак болезни, как зуд и/или экскориация кожи. Наружные гормоны (обычно низкой или средней степени активности) наносят только на поврежденные участки, в зависимости от их локализации (например, лосьон или эмульсию — на лицо и/или волосистую головы часть), и коротким курсом. После улучшения видимых повреждений кожи ТГК следует отменить, поскольку они обладают большим числом побочных действий (в частности, вызывают атрофию кожи, тахи-филаксию, т. е. повторное ухудшение кожных симптомов после отмены препарата и т. п.).

В связи с появлением в арсенале врачей новой группы противовоспалительных препаратов — ингибиторов кальциневрина для наружного применения пимекроли-муса и такролимуса (Протопик) — появилась возможность предложить пациентам альтернативное лечение.

Для лечения АтД в Российской Федерации и ряде других стран одобрено использование двух ТИК: такро-лимус мазь 0,03% — для детей от 2 до 16 лет, и 0,1% — для взрослых; пимекролимус 1% — для детей старше 3 мес.

Установлено, что ТИК лишены aтрофогенного потенциала и обладают низкой проникающей способностью через кожу, в связи с чем могут использоваться длительно даже на участках чувствительной кожи без риска развития тахифилаксии [1-3, 7-10]. Такролимус, применяемый наружно, не обладает системным воздействием даже у детей, имеющих большую площадь поверхность тела по отношению к весу [8]. Другое уникальное свойство ТИК состоит в том, что с восстановлением барьерной функции кожи абсорбция препаратов снижается. В то же время абсорбция мази такролимуса через кожу превышает проникающую способность пимекролимуса в форме крема [5-7]. По данным J. Meingassner и соавт., оба ТИК проникали в воспаленную кожу, предварительно обработанную ТГК, в большей степени (до 6 раз интенсивнее) по сравнению со здоровой кожей [8]. Однако по терапевтической эффективности такролимус мазь 0,1% демонстрирует эффект, схожий с таковым глюкокортикоида средней активности [10]. Метаанализ 17 исследований по сравнению эффективности и переносимости такролимуса и ТГК у детей (п = 238) и взрослых (п = 2849), страдающих АтД, показал, что терапевтическая эффективность 0,1% мази такролимуса сопоставима с эффективностью наружных глюкокортикоидов III класса. Лечение детей с АтД наружным такролимусом было достоверно более эффективным, чем лечение 1% гидрокортизоновой мазью [10]. В ходе сравнительных исследований ТИК показали, что мазь такролимуса является более эффективной и сопровождается более быстрым развитием эффекта по сравнению с кремом пимекролимуса. В сравнительных рандомизированных плацебоконтролируемых исследованиях приняли участие 1065 взрослых и детей с АтД от легкой до очень тяжелой степени тяжести, которые использовали 0,1% (взрослые) и 0,03% (дети) мазь такролимуса в сравнении с 1% кремом пимекролимуса 2 раза/сут на протяжении менее чем 6 нед. Лечение такролимусом приводило к более выраженному улучшению показателя EASI (Eczema Area Severity Index, индекс тяжести дерматита, рассчитываемый с учетом площади поражения кожи и выраженности симптомов, без учета субъективной симптоматики), чем лечение пимекролимусом, во всех группах с достоверным различием для взрослых и детей в группе от среднетяжелого до очень тяжелого АтД [10].

У взрослых больных со средней и тяжелой формой АтД лечение рекомендуют начинать с применения 0,1% мази такролимуса 2 раза/сут и продолжать до полного исчезновения очагов поражения кожи. По мере улучшения симптомов препарат можно начать использовать 1 раз/сут или перейти на 0,03% мазь. В случае повторного возникновения кожных проявлений следует возобновить лечение 0,1% мазью. Для предупреждения обострений и увеличения длительности клинической ремиссии АтД у пациентов с частыми (> 4 раз в год) обострениями АтД в анамнезе рекомендована поддер-

живающая терапия Протопиком (проактивная терапия): препарат наносят 2 раза/нед (например, в понедельник и четверг) на те участки кожи, где наиболее часто возникают очаги поражения. Промежуток времени между нанесением препарата должен составлять не менее 2-3 сут. Поддерживающая терапия показана только тем пациентам, у которых ранее при лечении такролимусом по схеме 2 раза/сут был зарегистрирован положительный ответ (полное или почти полное разрешение кожных проявлений, при этом длительность терапии составляла не более 6 нед). Через 12 мес поддерживающей терапии у детей и взрослых следует оценить динамику течения АтД и решить вопрос о целесообразности продолжения использования такого подхода. Практика показывает, что наиболее важной причиной, объясняющей недостаточную эффективность такролимуса, является применение ранее в лечении АтД наружных глюкокортикоидов высокой активности [10]. При появлении признаков обострения АтД следует перейти к ежедневному применению мази такролимуса. Поддерживающая терапия такролимусом, назначаемая взрослым и детям со средней и тяжелой степенью тяжести АтД по схеме 2 раза/нед, продемонстрировала достоверную эффективность и является менее дорогостоящей, чем режим стандартного лечения. Анализ зарубежных исследований показал, что такая проактивная терапия позволяет увеличить длительность ремиссии в 9 раз у взрослых и в 6 раз у детей. Такролимус мазь и пимекролимус крем можно наносить на участки кожи, на которых применение ТГК нежелательно (лицо, особенно периорбитальная область, гениталии и кожные складки). В период лечения ТИК следует избегать пребывания на солнце или воздействия искусственного облучения кожи.

Следует помнить, что после водных процедур смяг-чающие/увлажняющие средства применяют перед нанесением ТИК. Однако эмолент наносят сразу после нанесения пимекролимуса, тогда как при лечении такролимусом смягчающие/увлажняющие средства не рекомендуется использовать в течение 2 ч [3, 4].

При определенных обстоятельствах (они перечислены ниже) ТИК являются более подходящими препаратами первого выбора или полезным дополнением к лечению ТГК [14].

• Являются препаратами со стероидсберегающим эффектом. Они уменьшают риск длительного использования наружных глюкокортикоидов, что имеет большое значение, особенно у детей, получавших дополнительное лечение ими в назальной или других формах (дозированный аэрозоль, таблетки и так далее при бронхиальной астме или аллергическом рините). Уменьшение числа обострений АтД при лечении мазью такролимуса, по данным клинических исследований, также поддерживает стероидсбере-гающий эффект препарата.

• Оптимальны для лечения поражений кожи лица. Известно, что атрофия кожи, периоральный дерматит и увеличение чрезкожной абсорбции наружных глюкокортикоидов вызывают наибольшую озабоченность у пациентов. Особенно нежелательно нанесение ТГК на чувствительную кожу лица, век и пеленочной области. Напротив, ТИК хорошо подходят для

использования в указанных местах ввиду отсутствия у них потенциала для развития акне и атрофии.

• Способствуют упрощению схемы лечения. Риски, связанные с использованием ТГК, являются самыми высокими, особенно когда их применяют в местах, где кожа наиболее чувствительна. Чтобы их минимизировать, врачи часто назначают 2 препарата: нанесение на лицо ТГК более низкой, а на туловище — более высокой активности. Пациенты часто путают их, что приводит к нежелательным последствиям. Поддерживающее лечение ТИК требует использования только 1 продукта, что значительно проще для пациента.

• Удобны для применения у детей, которым требуется ежедневное лечение: безопасность ТГК изучена в исследованиях продолжительностью не более 4 нед и для ограниченного числа продуктов. В противоположность этому, безопасность ТИК документально подтверждена в ряде исследований на срок до 1 года.

• Показаны пациентам с непереносимостью ТГК или зависимых от наружных глюкокортикоидов.

• Эффективны у больных с подтвержденной (или подозреваемой) инфекцией кожи: ассоциированные с применением наружных глюкокортикоидов кожные инфекции являются еще одним их неблагоприятным побочным действием. В отличие от них ТИК не влияют на дифференциацию, созревание или функции дендритных клеток. В клинических исследованиях не было установлено увеличения числа случаев развития инфекций кожи при использовании ТИК.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ И БЕЗОПАСНОСТЬ ТОПИЧЕСКИХ ИНГИБИТОРОВ КАЛЬЦИНЕВРИНА

ТИК имеют хорошую переносимость как при кратковременном, так и при долгосрочном применении. Наиболее частые нежелательные реакции — преходящие симптомы раздражения кожи на месте нанесения препарата: жжение, зуд и покраснение (от легкой до умеренной степени выраженности, продолжительностью 15-20 мин). Степень жжения зависит от степени тяжести АтД и эритемы кожи. Обычно эти симптомы полностью проходят в течение 1 нед и редко являются причиной отмены препарата. Ощущение жжения может возникнуть также у взрослых больных с АтД, получающих лечение такролимусом, при приеме алкоголя даже в малом количестве. Для уменьшения возникшего зуда и жжения кожи в результате лечения ТИК взрослым больным можно рекомендовать прием ацетилсалициловой кислоты (при отсутствии противопоказаний) в дозе 500 мг за 1 ч до нанесения Протопика [15].

Применение ТИК не рекомендуется больным атопической эритродермией из-за повышения риска системной абсорбции препаратов. Пимекролимус можно назначать детям с синдромом Нетертона.

Поскольку ТИК оказывают противовоспалительное действие за счет нескольких механизмов — ингибирования кальциневринзависимой активности Т лимфоцитов (а следовательно, и их провоспалительных цитокинов и медиаторов аллергического воспаления); торможения активности и уменьшения числа тучных клеток (что приводит к уменьшению зуда и эритемы кожи уже в тече-

ние 3 сут от начала лечения) и так далее, неоднократно высказывались мнения о том, что их длительное использование может привести к развитию злокачественных опухолей. Эта тревога усилилась, в частности, после предупреждения FDA в 2005 г. о том, что длительное применение ТИК может привести к увеличению заболеваемости лимфомой Ходжкина, а также меланомой и немеланомным раком кожи [6]. Вопрос в большей степени касался Т-клеточной лимфомы кожи, которой страдают люди в возрасте старше 20 лет. Исследования по изучению таких факторов риска развития опухолей показали, что сам по себе АтД (как и псориаз и другие воспалительные кожные болезни) может быть независимо связан с риском развития лимфомы, особенно если болезнь протекает в тяжелой форме [13, 14]. Кроме того, в некоторых случаях кожная Т-клеточная лимфома может быть неправильно диагностирована как A^U из-за аналогичных клинических признаков и симптомов болезни [13]. Применение системных глюкокортикоидов, имму-носупрессантов и фототерапии, возможно, связано даже с большим риском развития рака [6, 14].

Впоследствии многие эксперты, в т. ч. Американской академии аллергии, астмы и иммунологии (AAAAI), Американского колледжа аллергии, астмы и иммунологии (ACAAI) и Канадской дерматологической ассоциации (CDA), опубликовали отчетные документы, в которых на основании анализа экспериментальных и клинических исследований была достоверно подтверждена безопасность ТИК [1, 3, 6, 14]. В частности, в резюме Канадского общества аллергологов и клинических иммунологов, опубликованном в 2013 г., ТИК признаны эффективным

средством лечения АтД, а преимущества их правильного использования в каждом индивидуальном случае превалируют над теоретическим риском повышения злокачественности [6].

При обсуждении указанного в инструкции препаратов ТИК предупреждения о реальном риске развития лимфомы, ученые предлагают учитывать то, что:

• риск развития лимфомы и других онкологических заболеваний при использовании ТИК не выше, чем в общей популяции;

• размер молекул ТИК примерно в 2 раза больше такового молекул глюкокортикоидов, что затрудняет их проникновение в кожу и снижает риск развития системных побочных эффектов;

• у всех препаратов, включая ТИК и глюкокортикоиды, есть и риски и польза;

• Американская академия дерматологии и другие профессиональные организации не поддерживают подобное предупреждение в инструкции препарата;

• каждый врач тщательно взвешивает преимущества и недостатки назначения ТИК [14].

Таким образом, в настоящее время ТИК остаются единственной утвержденной группой лекарственных средств, предназначенной для долгосрочного применения у детей в возрасте 2 лет и старше. Кроме того, они являются альтернативой и/или дополнением к терапии местными глюкокортикоидами. Безопасность ингибиторов кальциневрина в наружной форме получает все больше подтверждений в экспериментальных и клинических исследованиях, включая исследования, проведенные в группах детей.

1. Saavedra J., Boguniewicz M., Chamlin S., Lake A., Nedorost S., Czerkies L., Patel V., Botteman M., Horodniceanu E. Patterns of clinical management of atopic dermatitis in infants and toddlers: A survey of three physician specialities in the United States. J. Pediatr. 2013; 14: 168-171.

2. Kapoor R., Menon C., Hoffstad O., Bilker W., Leclerc P., Margolis D. The prevalence of atopic triad in children with physician-confirmed atopic dermatitis. J. Am. Acad. Dermatol. 2008; 9: 68-73.

3. Leung D., Nicklas R., Li J., Bernstein I., Blessing-Moore J., Boguniewicz M., Chapman J., Khan D., Lang D., Lee R., Portnoy J., Schuller D., Spector S., Tilles S. Disease management of atopic dermatitis: an updated practice parameter. Joint Task Force on Practice Parameters. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2004; 9 (Suppl. 2): 1-21.

4. Мачарадзе Д. Ш. Атопический дерматит: современные методы диагностики и терапии. Уч.-метод. пос. М.: РПК «Линия-Принт». 2011. 75 с.

5. Suarez-Farinas M., Dhingra N., Gittler J., Shemer A., Cardinale I., de Guzman Strong K., Krueger J., Guttman-Yassky E. Intrinsic atopic dermatitis shows similar Th2 and higher Th27 immune activation compared with extrinsic atopic dermatitis. J. Allergy Clin. Immunol. 2013; 132: 361-370.

6. Segal A., Ellis А., Kim H. CSACI position statement: safety of topical calcineurin inhibitors in the management of atopic dermatitis in children and adults. Allergy Asthma Clin. Immunol. 2013; 9 (1): 24-29.

7. Fleischer A., Boguniewicz M. An approach to pruritus in atopic dermatitis: A critical systematic review of the tacrolimus ointment literature. J. Drugs Dermatol. 2010; 9: 488-498.

8. Meingassner J., Aschauer H., Stuetz A. Pimecrolimus permeates less than tacrolimus through normal, inflamed, or corticosteroid-pretreated skin. Exp. Dermatol. 2005; 14: 752-757.

9. McCollum A., Paik A., Eichenfield L. The safety and efficacy of tacrolimus ointment in pediatric patients with atopic dermatitis. Pediatr. Dermatol. 2010; 9: 425-436.

10. Svensson A., Chambers C., Ganemo A., Mitchell S. A systematic review of tacrolimus ointment compared with corticosteroids in the treatment of atopic dermatitis. Curr. Med. Res. Opin. 2011; 12: 1385-1406.

11. Healy E., Bentley A., Fidler C., Chambers C. Cost-effectiveness of tacrolimus ointment in adults and children with moderate and severe atopic dermatitis: twice-weekly maintenance treatment vs. standard twice-daily reactive treatment of exacerbations from a third party payer (U. K. National Health Service) perspective. Brit. J. Dermatol. 2011; 164: 387-395.

12. Tennis P., Gelfand J., Rothman K. Evaluation of cancer risk related to atopic dermatitis and use of topical calcineurin inhibitors. Brit. J. Dermatol. 2011; 165: 465-473.

13. Miyagaki T., Sugaya M. Erythrodermic cutaneous T-cell lymphoma: how to differentiate this rare disease from atopic dermatitis. J. Dermatol. Sci. 2011; 64: 1-6.

14. Siegfried E., Jaworski J., Hebert A. Topical calcineurin inhibitors and lymphoma risk: evidence update with implications for daily practice. Am. J. Clin. Dermatol. 2013; 14: 163-178.

15. Mandelin J., Remitz A., Reitamo S. Effect of oral acetylsalicylic acid on burning caused by tacrolimus ointment in patients with atopic dermatitis. Arch. Dermatol. 2010; 146: 10.

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2013/ ТОМ 12/ № 5

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

ПУВА-терапия атопического дерматита

ПУВА-терапия атопического дерматита – метод фотохимиотерапевтического лечения атопического дерматита с помощью УФА лучей после применения специальных фотосенсибилизирующих препаратов (аммифурин, оксорален). Через определенный временной интервал после приема внутрь или нанесения на кожу фотосенсибилизатора пациент загорает в специальной кабине в течение нескольких минут. Курс лечения – от 10 до 30 процедур через день. В процессе ПУВА-терапии исчезают зуд и шелушение кожи, уменьшаются высыпания. ПУВА-терапия атопического дерматита хорошо переносится, не вызывает привыкания, позволяет добиться длительной ремиссии — от полугода до нескольких лет.

В Москве ПУВА-терапия атопического дерматита стоит 743р. (в среднем). Процедуру можно пройти по 7 адресам. Цены в Москве начинаются от 500р.

ПУВА-терапия атопического дерматита — цены в Москве

Москва, ул. Щепкина, д. 35

м. Проспект Мира

Москва, Спиридоньевский пер, д. 5

Москва, Орловский пер., д. 7

м. Проспект Мира

Москва, Ленинский проспект, д. 17

Москва, ул. Короленко, д. 3 стр. 6

Москва, ул. Элеваторная, д. 8, корп. 4

Москва, ул. Сущёвский вал, д. 24

Дерматология

Фототерапия дерматозов

Cвязанные болезни

предназначена только для ознакомления

и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь.

Терапия атопического дерматита

Атопический дерматит является широко распространенным заболеванием у детей. Патогенетическую основу клинических проявлений атопического дерматита составляет хроническое аллергическое воспаление кожи, обусловленное воздействием на сенсибилизированный организм ребенка различных аллергенов. В связи с этим принципы лечения атопического дерматита включают воздействие на основные звенья патогенеза аллергического воспаления и устранение аллергена. Оптимальные рекомендации по терапии ребенка с атопическим дерматитом должны содержать следующие позиции:

мероприятия по устранению аллергена (элиминационная диета и изменения аллергенного окружения);

Основанием для элиминационной диеты у ребенка с атопическим дерматитом являются результаты аллергологического обследования, включающие в себя положительные кожные пробы и/или обнаружение специфических иммуноглобулинов Е (IgE) к пищевым аллергенам в крови, а также положительные провокационные тесты с пищевыми продуктами. Последние представляются наиболее достоверным критерием. Исключение аллергена, к которому выявляется гиперчувствительность, должно быть максимально строгим и учитывать возможность его скрытого присутствия как компонента в других пищевых продуктах, а также перекрестного реагирования.

Элиминационная диета должна полностью соответствовать возрастной потребности ребенка в белках, жирах, углеводах и калориях. Это положение особенно важно для детей раннего возраста. Обычно продолжительность элиминационной диеты должна составлять не менее одного года, но в случаях выявления гиперчувствительности к аллергенам яиц, орехов, бобовых, рыбы, морепродуктов элиминационные мероприятия проводятся в течение как минимум двух лет. Расширение диеты должно проводиться после истечения представленных сроков и основываться на результатах повторного аллергологического обследования.

Особое внимание врача при назначении элиминационной диеты детям с атопическим дерматитом необходимо уделять неиммунной пищевой непереносимости, или так называемым псевдоаллергическим реакциям. К сожалению, методы неинвазивной диагностики последних недостаточно стандартизированы. Однако можно подозревать наличие псевдоаллергических реакций при наличии следующих критериев.

Обострения атопического дерматита связаны с приемом продуктов, содержащих пищевые добавки (консерванты, антиоксиданты, нитриты, нитраты, сульфиты и др.).

Реакция имеет дозозависимый характер, то есть зависит от количества съеденной пищи.

Из анамнеза известно, что у ребенка «аллергия на все».

Наиболее часто псевдоаллергические реакции выявляются у детей с отягощенным перинатальным анамнезом, синдромом гипервозбудимости и дефицита внимания.

Для установления конкретного химического соединения, вызывающего псевдоаллергическую реакцию, у взрослых применяются провокационные пробы. В педиатрической практике диагноз псевдоаллергических реакций преимущественно основывается на перечисленных критериях. Псевдоаллергические реакции могут иметь место у детей как с наличием IgE-опосредованных реакций, так и при их отсутствии. Кроме того, необходимо иметь в виду, что нередко отмечается перекрестная гиперчувствительность к различным химическим соединениям. Выявление у ребенка псевдоаллергических реакций является показанием для исключения из диеты продуктов длительного хранения, а также продуктов, в состав которых входят подозреваемые химические соединения.

Элиминационные мероприятия при наличии гиперчувствительности к аллергенам домашней пыли преследуют цель уменьшить концентрацию аллергена в доме, где проживает ребенок. Большинство мероприятий проводятся во всем доме, однако особенно важно их соблюдение в спальне и детской комнате, то есть там, где ребенок находится большую часть времени.

Данный комплекс мероприятий также необходимо проводить у детей, входящих в группы риска развития тяжелого течения атопического дерматита, полиорганных атопических заболеваний, респираторных аллергозов. Группы риска определяются на основании выявления комплекса факторов, к которым относятся: наследственная отягощенность по атопическим заболеваниям; гиперчувствительность к аллергенам куриного яйца, молока; пищевая аллергия, продолжающаяся более года; наличие сенсибилизации к ингаляционным аллергенам; высокий уровень общего IgE; эозинофилия в периферической крови; тяжелое течение дерматита в детстве.

Современная системная и наружная терапия атопического дерматита у детей включает использование препаратов противовоспалительного действия, обладающих способностью ограничивать высвобождение и синтез медиаторов аллергического воспаления, а также блокировать их эффекты. В настоящее время доказана эффективность использования нескольких групп противовоспалительных препаратов, таких как антигистаминные, мембранотропные и глюкокортикостероиды.

Антигистаминные препараты (блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов) уменьшают связывание гистамина с гистаминовыми рецепторами клеток — мишеней аллергической реакции, что снижает выраженность симптомов, обусловленных гистамином (отек, гиперемия, зуд). У большинства детей отмечается положительный эффект от применения антигистаминных препаратов, а основной беспокоящий больных симптом — зуд редко полностью исчезает на фоне этого лечения. Выбор конкретного препарата определяют перечисленные ниже положения.

В связи с наличием седативного эффекта назначение антигистаминных препаратов первого поколения курсами у детей школьного возраста ограничено.

Седативный эффект, создаваемый антигистаминными препаратами первого поколения, оказывает положительный эффект у детей с нарушением сна, у гипервозбудимых детей раннего возраста и т. д. Выраженность седативного эффекта пропорциональна степени угнетения кожного зуда за счет воздействия на его центральные механизмы. В связи с этим применение антигистаминных препаратов первого поколения (особенно пипольфена, димедрола, супрастина) предпочтительнее в период выраженного кожного зуда у детей любого возраста.

Учитывая возможность развития тахифилаксии (снижения эффективности препарата) при длительном применении антигистаминных средств первого поколения, у ряда детей может потребоваться отмена лекарства или его замена. Поэтому, если планируется длительное лечебное или профилактическое применение антигистаминного препарата, лечение рациональнее начинать с антигистаминных препаратов второго поколения.

Антигистаминные препараты второго поколения (кларитин, кестин, зиртек) тормозят развитие как ранней, так и поздней фазы аллергического воспаления, что, вероятно, может обусловливать их превентивное действие. При этом максимальная интенсивность блокирования поздней фазы аллергического воспаления развивается в течение месяца с начала их регулярного применения. В настоящее время эффективность превентивного применения антигистаминных препаратов у детей с атопическим дерматитом интенсивно изучается. В этой связи необходимо отметить результаты, полученные в ходе многоцентрового исследования по программе ETAC. Так, у детей младшего возраста с атопическим дерматитом, имевших моновалентную сенсибилизацию, зиртек предупреждал развитие сенсибилизации к новым аллергенам.

Необходимо учитывать возможность побочного действия антигистаминных препаратов второго поколения (терфенадин, астемизол), проявляющегося обычно при передозировке данных препаратов в виде удлинения интервала QT и риска развития сердечной аритмии (трепетание-мерцание желудочков). Риск данного осложнения повышается при их одновременном применении с макролидами и/или противогрибковыми средствами системного действия.

Пероральное и парентеральное введение глюкокортикостероидов — наиболее эффективный метод лечения атопического дерматита, однако при длительной терапии глюкокортикоидами могут возникнуть следующие осложнения: гипертония, ожирение, гипокалиемия, гипокальцемия, нарушение толерантности к глюкозе, иммуносупрессия, остеопороз. Эти осложнения в свою очередь также требуют коррекции. Кроме того, возможность развития обострения заболевания после отмены лечения ограничивает использование системных глюкокортикостероидов у детей с атопическим дерматитом. Их назначение показано лишь детям с тяжелым обострением атопического дерматита при недостаточной эффективности местной глюкокортикостероидной терапии и лечения антигистаминными препаратами. Длительность применения системных глюкокортикостероидов обычно не должна превышать семь дней, что позволяет свести к минимуму побочные эффекты от терапии и избежать длительного подавления функции коры надпочечников.

Кромоглициевая кислота и кромогликат натрия являются мембранотропными лекарственными средствами, тормозящими высвобождение и синтез медиаторов аллергического воспаления тучными клетками. Эффективность наружного и перорального применения кромогликата натрия и кромоглициевой кислоты при атопическом дерматите не подтверждается в контролируемых исследованиях. Вероятно, в качестве показания к назначению данных препаратов следует рассматривать наличие у ребенка поливалентной пищевой аллергии, когда исключение из питания ребенка выявленных причинно-значимых аллергенов оказывается недостаточно эффективным. Применение данной группы препаратов возможно у больных, имеющих псевдоаллергические реакции, а также при наличии сопутствующего аллергического поражения желудочно-кишечного тракта.

Препараты, содержащие n-3-полиненасыщенные жирные кислоты (эйконол, полиен), встраиваясь в фосфолипиды клеточных мембран, блокируют синтез лейкотриенов, снижают клеточную гиперчувствительность, модулируют иммунный ответ. В частности, эффективность применения n-3-полиненасыщенных жирных кислот показана у детей с диффузными и распространенными формами атопического дерматита; при частом вторичном инфицировании кожных покровов; наличии сочетания атопических и псевдоаллергических реакций у детей с атопическим дерматитом. Возможно их использование при атопическом гастроинтестинодермальном синдроме, а также при сочетании атопического и геликобактерассоциированного гастрита. Эффект от применения данного класса препаратов начинает проявляться на 3-4-й неделе. Однако результаты оценки клинической эффективности данных препаратов для лечения и профилактики атопического дерматита противоречивы, в связи с чем их широкое применение в качестве базисной терапии неоправданно.

Клиническое улучшение при использовании рекомбинантного гамма-интерферона у больных с атопическим дерматитом было продемонстрировано в нескольких исследованиях. Вместе с тем роль и оптимальная длительность безопасной терапии требуют дальнейшего уточнения. Кроме того, высокая стоимость, а также недостаточная длительность эффекта гамма-интерферона являются факторами, ограничивающими его использование.

Противоречивые результаты получены при применении рекомбинантного a-интерферона. Вероятно, использование a-интерферона может быть полезно у детей, имеющих наряду с атопическим дерматитом тяжелую соматическую патологию (гепатит, лейкоз).

Одним из перспективных направлений терапии атопического дерматита является использование специфической иммунотерапии (СИТ) ингаляционными аллергенами. Однако единого экспертного мнения об эффективности СИТ при данной патологии не выработано. Отсутствие положительного клинического эффекта от элиминационных мероприятий, направленных на снижение уровня экспозиции ингаляционных аллергенов, в течение 3-6 месяцев может являться основанием для рассмотрения возможности применения специфической иммунотерапии (СИТ) ингаляционными аллергенами у детей с атопическим дерматитом. Показания к проведению данного метода терапии должны определяться комплексом критериев. Наличие представленных ниже критериев может служить обоснованием для проведения СИТ, причем возможно использование неинвазивного — сублингвально-орального метода.

Диффузная или распространенная форма атопического дерматита, среднетяжелое/тяжелое течение.

Клинически значимая сенсибилизация ингаляционными аллергенами, подтвержденная на основании анамнеза, положительных кожных проб и/или обнаружения специфических IgE к данному аллергену.

Наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям, особенно респираторным аллергозам.

Гиперчувствительность к одной группе аллергенов.

Инфекции, поражающие кожные покровы, особенно Staphylococcus aureus, являются одной из наиболее частых проблем у больных с атопическим дерматитом. Известно, что колонизация кожи Staphylococcus aureus выявляется у 80-90% больных с атопическим дерматитом. Причем в случае упорного течения заболевания золотистый стафилококк выявляется практически у всех больных. Антистафилококковые антибиотики могут быть полезны в терапии больных с колонизацией кожи S. aureus. Применение эритромицина и других новых антибиотиков этого ряда (азитромицин, кларитромицин) обычно эффективно у больных, не имеющих колонизации кожи резистентными штаммами. У больных с макролидрезистентными штаммами S. aureus использование пенициллиназарезистентных пенициллинов (диклоксациллин, оксациллин или клоксациллин) предпочтительнее. Использование цефалоспоринов первого поколения достаточно эффективно как при стафилококковой, так и при стрептококковой инфекции. Вместе с тем при назначении препаратов пенициллинового и цефалоспоринового рядов необходимо учитывать повышенный риск побочных реакций при наличии у больных с атопическим дерматитом гиперчувствительности к грибковым аллергенам. Местное использование антибиотиков (эритромицина, линкомицина, гентамицина) может быть полезно для терапии пиодермии при атопическом дерматите; однако у больных с интенсивными и рецидивирующими проявлениями вторичной инфекции предпочтительнее использование системных антибиотиков.

Присоединение герпетической инфекции у детей с атопическим дерматитом является серьезным осложнением, особенно в случае диссеминации кожного поражения. Препаратом выбора в данной ситуации является ацикловир, назначаемый в возрастной дозировке четыре раза в день в течение 10 дней.

Грибковые инфекции также могут осложнять течение атопического дерматита и вносить определенный вклад в активизацию заболевания. Необходимо учитывать определенную вероятность развития сенсибилизации к грибковым аллергенам, в частности к Pityrosporum ovale, что, можно полагать, является одним из факторов, способствующих упорному течению сочетанного атопического и себорейного дерматита. В данной ситуации показано наружное использование противогрибковых препаратов.

Психонейровегетативные нарушения, безусловно, играют определенную роль в патогенезе атопического дерматита. Стандартная терапия в таких ситуациях заключается в коррекции вегетативной дисфункции в зависимости от ее типа общепринятыми методами, а также в проведении психотерапии. Однако до настоящего времени нет достоверных свидетельств об эффективности данных методов терапии у детей с атопическим дерматитом.

Возрастные морфофункциональные особенности кожи у детей обусловливают щадящее отношение к местной терапии атопического дерматита, особенно у детей раннего возраста. При этом важна этапность локальной терапии с учетом активности воспаления. Мази лучше всего действуют при хроническом поражении кожи (лихенификации), нежелательно их использование при остром процессе (мокнутие). Наиболее сложным остается вопрос о выборе рациональной глюкокортикоидной терапии. Безусловно, у детей предпочтительнее использование глюкокортикоидных препаратов, не имеющих в своем составе галогенов, которые в значительной степени обусловливают как терапевтический, так и побочные эффекты. Местно применяемые глюкокортикоиды способны утончать эпидермис и дерму, что особенно важно учитывать при их длительном использовании, а также у детей младшей возрастной группы. Возможно развитие контактного дерматита при локальном использовании глюкокортикоидных препаратов. Наиболее часто он обусловлен наличием в их составе пропиленгликоля, реже это связано с аллергическим контактным дерматитом, развивающимся как реакция непосредственно на стероидный компонент. Кроме того, при назначении сильных стероидных препаратов необходимо учитывать, что наличие грибковой инфекции является противопоказанием к их применению.

Среди негалогенизированых наружных глюкокортикоидов можно отметить препарат адвантан, который прошел всестороннюю проверку эффективности и безопасности у детей, в том числе раннего возраста. Необходимо подчеркнуть, что данный препарат используется один раз в сутки, а выраженный терапевтический эффект наступает на 5-6-й день применения. При достижении достаточного эффекта в течение 10-14 дней проводят поддерживающую терапию (разведение адвантана 1:1, 1:2 с детским кремом). Неоспоримым преимуществом адвантана является возможность его длительного применения с минимальным риском возникновения как местных, так и системных побочных явлений.

Таким образом, терапия атопического дерматита у детей, направленная на блокирование развития аллергического воспаления, должна быть строго индивидуальна и базироваться на выявлении особенностей патогенеза у конкретного ребенка.

Мнения и вопросы к статье “Терапия атопического дерматита

  1. Псориаз — образ жизни.Я спасаюсь много лет линейкой продукции акрустал. Крема, чайные сборы, мыло. Всё это отлично работает именно с псориазной кожей : мягко отшелушивает, снимает зуд, увлажняет.Всем советую. В комплексе с диетой Пегано и ЗОЖ отличныо решение проблематик кожи.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *